Si prega di descrivere l’evento, la data il luogo ed i danni riportati. 
Quando possibile allegare documentazione comprovante il fatto.

 

 

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Ulteriore Veicolo 1

Inserire Nome, Cognome e targa di eventuali altri veicoli coinvolti

 

 

 

 

 

 
 

Ulteriore Veicolo 2

Inserire Nome, Cognome e targa di eventuali altri veicoli coinvolti

 

 

 

 

 

 
 

Ulteriore Veicolo 3

Inserire Nome, Cognome e targa di eventuali altri veicoli coinvolti

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Dati Ferito 1

Inserire Nome e Cognome di eventuale ferito

 

 

 

 
 

Dati Ferito 2

Inserire Nome e Cognome di eventuale ferito

 

 

 

 
 

Dati Ferito 3

Inserire Nome e Cognome di eventuale ferito

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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